Пишем только нужную и полезную информацию

Врачей интересует исчерпывающий ответ «Есть» или «Нет». И мы даём такой ответ, не будем «ходить вокруг» и рассуждать о вероятности. Мы используем исключительно объективные признаки в подтверждении данных и не используем «скользких» формулировок. Всегда конкретизируем выявленные изменения и не останавливаемся на общих формулировках.

В процессе описания исследования рентгенолог, по сути, оценивает структурные анатомические изменения и выписывает их в протокол, а после этого в силу своего опыта и знаний интерпретирует выявленные изменения и выносит в заключение ключевую формулировку – результат своей работы. Опытный и грамотный специалист в подавляющем большинстве случаев на основе изображения может сделать вывод о том, с каким заболеванием он имеет дело. В некоторых случаях для этого потребуется дополнительное исследование с контрастным усилением. 

На деле большинство специалистов не обладают достаточной грамотностью, что бы сделать исчерпывающий вывод о заболевании, которое они видят на диагностических изображениях. В связи с этим у рентгенолога возник стереотип написать в заключении фразу «очаговые изменения», «объёмное образование» и на этом закончить диагностический процесс, мол работа выполнена... Непременно такая фраза должна присутствовать в заключении, однако, эти формулировки не приводят ни к каким существенным выводам лечащего врача.

Требуется не просто описать внешний вид, но и конкретизировать, что за процесс лежит в основе очаговых изменений или объёмного образования.

В действительности «объёмным образованием» может быть и опухоль и гематома и абсцесс и многое другое. Так же и очаговые изменения не могут быть оставлены не прокомментированными, так как проявлений очаговой патологии в поражениях головного мозг, лёгких и печени достаточно много.

Правильная формулировка заключения включает общее представление картины с конкретизацией, например:

МР-картина объёмного образования в области базальных ядрах справа, окруженного перифокальным отёком и обладающего масс-эффектом. Морфология образования характерна для опухоли головного мозга, наиболее вероятно глиобластомы.

Бывают случаи затруднительной диагностики, когда патология на основе изображения не может быть истолкована однозначно. Но и в этих случаях рентгенолог должен предположить наиболее вероятные версии, а так же пути их проверки - порекомендовать соответствующие дообследования (с контрастом, контроль в динамке, другой метод исследования, специальные анализы крови и др.).

Если у вас остаются сомнения в выводах по результатам вашего МРТ - вы можете заказать пересмотр вашего исследования с подробной расшифровкой здесь:

Автор статьи: врач-рентгенолог, к.м.н. Власов Евгений Александрович

Возможно вас так же заинтересует